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受损伤职工/近亲属请求工伤确认填写办法
作者:张士谦 来历:www.liboyazasia.com 发布时刻:12-06-19 19:07:00 浏览量:

封皮
请求人:受损伤职工名字(或近亲属名字)例:王老五
受损伤职工:受损伤职工名字 例:王老五
请求人与受损伤职工联络:自己(近亲属的,如父子联络)
填表日期:xxxx年xx月xx日

内页

职工名字

王老五

性别

出生日期

1966年x月x日

身份证号码

12345919660x0x9990

联络电话

12345678900

家庭地址

农工省农人县好人街11号

邮政编码

1234567

工作单位

Xx公司(工商执照为准)

联络电话

法人电话11111111 

单位地址

具体地址

邮政编码

7654321

工作、工种或工作岗位

操作员

参与工作时刻

到公司时刻

事端时刻、地址及主要原因

事端时刻:xxxx年x月x日, 地址:xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。

确诊时刻

xxxx年x月x日

受损伤部位

Xxx部位

工作病称号

患工作病的,写工作病称号(以工作病确诊证明书为准)

触摸工作病损害岗位

例如:尘肺患者从事的风钻工

触摸工作病损害时刻

***年**月**日

受损伤通过简述(可附页)

王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均薪酬xxx元(薪酬计件月平均薪酬xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右,王老五在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不小心受伤到什么(部位)。送到哪里医治(先到那里医治,后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)

 

工作病患者填写:王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),触摸xxxxxxxxxxxxxxx工作损害。xxxx年x月x日,体检时,查看为xxxx,后被xxxx疾控中心(工作病确诊组织)确诊为xxxx。

(受损伤职工或亲属定见)请求事项:  所填状况事实,请求工伤确认。 

 请求人签字:王老五  

    Xxxx 年xx 月xx  日


用人单位定见:

所填状况事实,赞同请求工伤确认。  

经办人签字:xxxx  (公司法人或人事主管)  

xxxx公司(公章)

Xxxx年xx月xx 日


注:个人请求工伤确认的,单位签字(或盖章)不是必需的。




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